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Il metodo "Bobath"

Il metodo di Bobath, o più correttamente "concetto Bobath", è uno strumento utilizzato dai Fisioterapisti nella cure delle grandi sindromi neurologiche, quali ictus, che poi esitano in Emiplegie o Paraplegie. Nato inizialmente come strumento per il ricondizionamento neuromotorio nelle sindromi neurologiche infantili, il Concetto si è sviluppato anche nella "versione" per adulti, che prevede una analisi oggettiva delle capacità residue del paziente e, attraverso un ricondizionamento propriocettivo e una forte esperienza sensoriale, aiutare il paziente stesso a combattere contro i sintomi e le disfunzioni che la malattia neurologica da in termini di Movimento, Funzione, Tono.
Il Concetto Bobath prevede che durante il trattamento siano coinvolte tutte le figure che ruotano attorno il paziente (famiglia, specialisti medici, care givers, altri specialisti della riabilitazione...), in modo che il trattamento sia continuativo nell'arco della giornata e non solo limitato ad un'ora di trattamento, anche se giornaliero.
Prevede una valutazione che spazia sulle capacità residue di movimento del paziente, e come il paziente sa esguire ciò di cui ha bisogno per accudire se stesso, in modo da poter guadagnare in qualità di vita.
La Proposta Bobath si basa su esperienze sensoriali; infatti al paziente non viene dato nessun ordine di tipo verbale, ma si cerca, attraverso le competenze e le sensazioni cinestesiche, di dare delle informazioni di tipo motorio, in modo da poter superare il problema.
Principio di base della tecnica – inquadramento storico e principi di partenza
La NATURA DEL DIFETTO MOTORIO è data principalmente da un DISTURBO DELLA COORDINAZIONE DELL’ATTIVITÀ MOTORIA.
•Anormalità del tono muscolare: aumentata, diminuita o variabile resistenza al movimento.
•Difetto di innervazione reciproca: accentuata o diminuita cocontrazione
•Anormale attività riflessa: persistenza delle attività riflesse primitive, presenza di reattività alterata e patologica, comparsa delle sinergie e delle reazioni associate.
•Difetto di sviluppo dei meccanismi riflessi per la postura e l’equilibrio.
Da qui la definizione di MECCANISMO POSTURALE RIFLESSO quale:
Principio fondamentale della loro impostazione teorica nella fase storica successiva.
riguarda gli aggiustamenti posturali che precedono e accompagnano ogni schema di movimento
Sono reazioni automatiche ed automatizzate, ad integrazione sottocorticale, substrato fondamentale di ogni azione motoria.
Le modificazioni posturali possono consistere in:
*Invisibili modificazioni o fluttuazioni del tono muscolare di preparazione allo schema motorio
*Fluttuazioni diffuse del tono posturale con aggiustamenti posturali complessi;
*Movimenti di compenso che seguono l’azione.
È costituito da reazioni di raddrizzamento, equilibrio, paracadute

Lesione cerebrale

Nelle lesioni del SNC si realizza un disordine ed alterazione del normale meccanismo posturale riflesso, intenso come attività integrata di tutte le reazioni automatiche che si sviluppano nel bambino secondo sequenze ordinate e servono a coordinare l’attività motoria.
Le reazioni automatiche acquisite sono substrato dell’azione e sono funzionali al controllo posturale rispetto all’ambiente circostante, inteso come spazio, gravità superficie di sostegno e oggetti.
Schemi primitivi: reazioni tonico-posturali motorie primitive, tipiche dei primi mesi di vita.
Schemi patologici: posture e pattern di movimento alterati che non sono presenti nello sviluppo fisiologico del bambino.
Schemi di compromesso: psture e shcemi motori che rappresentano un tentativo di adattamento funzionale.
Trattamento riabilitativo Fondamenti della tecnica sono l’inibizione e la facilitazione.
INIBIZIONE dell’attività riflessa abnorme primitiva e patologica e normalizzazione del tono muscolare attraverso le RIP (posture inibenti riflesse) sono posture fisse mantenute a lungo fino ad ottenere il rilassamento.
FACILITAZIONE: si basa sull’evocazione, attraverso la manipolazione ed il posizionamento, dei pattern tonico posturali neuroevolutivi normali, in particolare le reazioni di raddrizzamento, di paracadute e di equilibrio al fine di attivare schemi motori fisiologici.
Evoluzione del trattamento riabilitativo
Il trattamento riabilitativo è fondato sui due cardini di inibizione dell’attività riflessa abnorme, con normalizzazione del tono attraverso la facilitazione delle reazioni automatiche evolute, ma:
I RP non sono più considerati come posture statiche, ma i Pattern dinamici inibenti i riflessi;
INIBIZIONE: si cerca l’irradiazione dell’inibizione, partendo da punti prossimali o articolazioni-chiave che posson influenzare l’attività riflessa patologica, lasciando il resto del corpo libero di muoversi.
FACILITAZIONE: contemporaneamente alle componenti di inibizione si facilitano le normali acquisizioni.
Durante la sequenza motoria le componenti di RIP, controllate attraverso i punti chiave, devono essere mantenute per tutta la durata della sequenza motoria.
Il trattamento riabilitativo come intervento secondo il neurosviluppo: principi teorici e metodologici
1)Nello sviluppo normale il bambino non acquisisce semplicemente un’attività dopo l’altra, ma le sovrappone e le integra.
2)Una tappa di sviluppo non deve essere esercitata fino alla ottimale realizzazione, per passare a quella segente.
3)La facilitazione di posture ed acquisizioni motorie di tappe di sviluppo successive facilita il consolidamento delle competenze delle tappe di sviluppo precedenti.
4)La fissazione del trattamento in una certa tappa di sviluppo determina una fissità delle posture e delle posizioni, ad esempio la posizione seduta, con pericolo dell’instaurarsi più agevolmentee velocemente dei compensi e delle alterazioni secondarie quali retrazioni e deformità.
IL CONTESTO METODOLOGICO
•il trattamento riabilitativo deve iniziare il più precocemente possibile;
•la manipolazione corretta del bambino darà un senso riabilitativo alla giornata del bambino stesso;
•le posture adatte e la manipolazione corretta andranno insegnate alla madre e a chi si occupa del bambino in modo tale che possano essere applicate correttamente e costantemente durante le ADL.
•nelle ADL si potranno utilizzare ausili vari per facilitare:
*l’utilizzo di posture comode e funzionali
*facilitare il sostegno
*aiutarlo nella cura della propria persona
*stimolare le attività di gioco
*affrontare da un problema specifico e inserirlo in un contesto più generale.
La FACILITAZIONE riguarda tutto il corpo nel suo insieme perché l’organizzazione della patologia interesserà sempre il controllo motorio globalmente: capo e tronco mantengono la loro funzione di organizzatori della motricità e delle reazioni di bilance.
Introducono 4 concetti:
1) BALANCE: equilibrio e adattamento del sistema corpo alle perturbazioni, insieme delle azioni anticipatorie e preparatorie di FeedBack e FeedForward, controllo posturale del tono e delle reazioni di bilance rimangono cardini essenziali del trattamento neuroevolutiva. Diventa parte integrante la riabilitazione funzionale. Le manovre di facilitazione al balance non sempre è detto possano essere generalizzate nelle ADL: significato di semplificazione della realtà, poi inserite nel contesto quotidiano del bambino.
2)Ruolo dei sistemi sensoriali e sensitivi
Nel controllo motorio e nel balance assumono maggiore rilievo le info che provengono da questi sistemi (visivo, vestibolare, tattile, propriocettivo).
3)Il benessere dei tessuti periferici
La salvaguardia delle condizioni ottimali del sistema biomeccanico rappresenta una condizione fondamentale ed irrinunciabile per il trattamento:
coefficiente di stiffness troppo alto (resistenza);
riduzione della mobilità con perdita progressiva delle proprietà visco-elastiche del muscolo e il progressivo ricorso a compensi, a volte utili dal punto di vista funzionale, sono molto svantaggiosi dal punto di vista meccanico (rapporti articolari alterati).
Alterazione (in difetto o in eccesso) degli input sensoriali superficiali e profondi.
Conseguenze del trattamento:
-L’intervento di tipo biomeccanico deve essere in rapporto reciproco all’intervento finalizzato al controllo motorio;
-I 2 interventi sul muscolo e sulla postura devono essere strettamente correlati;
-L’allungamento del muscolo ottenuto con le tecniche di base deve essere subito inserito nella facilitazioni per l’assetto posturale;
-La modificazione del carico, dell’assetto del baricentro e del controllo posturale deve essere associato e preceduto dalla cura dell’aspetto biomeccanico.
4)Lo “spazio/contesto” dedicato al trattamento
Caratteristiche facilmente riconoscibili dal bambino e che il bambino possa ritrovare negli incontri successivi (“stanza speciale per lui”);
Aree differenziate per le diverse attività;
Definizione del ruolo degli adulti nella seduta di trattamento (mamma, fratelli,...);
Preparazione ed utilizzo di materiale e giocattoli adatti da utilizzare durante la seduta.
La valutazione
L’individuo è valutato nella sua globalità in contesti ambientali differenziati e la valutazione è individualizzata per identificare specifici bisogni bio-psico-sociali.
Obiettivo: identificare e analizzare i problemi all’interno di attività funzionali e durante la partecipazione in situazioni di vita quotidiana oltre che analizzare le componenti del movimento e i deficit sottostanti.
Obiettivo dell'intervento riabilitativo
È di ottimizzare la funzione nella sua totalità.
La struttura del “setting” terapeutico finalizzato al raggiungimento dell’obiettivo e la modalità di intervento sono processi interattivi che richiedono il coinvolgimento dell’individuo-paziente e, quando necessario, di coloro che lo assistono. La modalità del problem solving analitico viene utilizzata per costruire il piano di trattamento in accordo con la persona assistita e la sua famiglia.
Le strategie di intervento
INTERVENTO: rivolto alla ricerca di soluzioni per quei comportamenti motori che interferiscono con l’efficace esecuzione e funzione di un’attività. Vengono considerati fondamentali i fattori cognitivi, emozionali, comportamentali per permettere al bambino di cimentarsi nella soluzione dei problemi inerenti il compito proposto. Questo tramite:
Tecniche specifiche di handling e facilitazione degli schemi di movimento normale sono tra le molte strategie utilizzate per raggiungere l’obiettivo funzionale.
Le tecniche utilizzate sono progressivamente modificate e via via attenuate nel momento in cui il bambino acquisisce un maggiore controllo o autonomo controllo motorio.
Il compito proposto e l’ambiente possono essere strutturati in vario modo per indirizzare le risorse attentive, la consapevolezza del compito e ridurre la complessità dell’esecuzione.
L’intervento efficace comprende una gestione strategica dell’intervento nell’arco delle 24h e devono essere incluse misure terapeutiche di prevenzione oltre che di terapia.
Valutazione e trattamento procedono di pari passo e vi è una continua valutazione delle risposte e una ripuntualizzazione degli obiettivi e del piano di trattamento (problem solving)
Il terapista assicura il continuo aggiornamento delle conoscenze sulla base della letteratura scientifica nell’ambito della neuroriabilitazione.
Griglia della valutazione
Processi interattivi
*Mimica
*Manifestazioni vocali
*Posizione e contatto corporeo
*Ritmi
*Scelta dell’attività da parte del care giver
Valutazione funzione visiva
Linguaggio e comunicazione
Motricità spontanea
Autonomie funzionali
*dell’abbigliamento
*nell’igiene e nella cura personale
*nell’alimentazione
*nella mobilità personale
L'impostazione del trattamento
cosa fa il bambino come lo fa, perché fa così
Quindi si pongono gli obiettivi del trattamento
Gli strumenti
Facilitazione del controllo posturale e motorio:
“rottura” delle sinergie patologiche e degli schemi di compromesso attraverso l’introduzione di elementi nuovi (Inibizione-Facilitzione);
Utilizzo del trattamento dell’attività riflessa e automatica evoluta che può avere un risultato adattivo o funzionale
Aree del processo riabilitativo
Controllo posturale motorio
Autonomie funzionali
Attività di manipolazione
Gioco
Attività della vita quotidiana
Comunicazione (autonomie funzioni e facilitazioni)
Autonomie e sistemi di facilitazione (ausili, adattamenti ambientali, giochi adattati, strumenti per la vita quotidiana);
Care at home:
Handling;
Equipment,
Comunication and technology,
Play and music,
Handling durino routine activities (sleeping, toilet training, bathing, dressing, feeling, carrying, standing and sit down, aids to mobility, recreational activities)




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